Aumentan los reclamos contra obras sociales y prepagas en la Justicia

La actual crisis por la que atraviesa el país ha generado gran preocupación en todos. Su más grave consecuencia es en lo relacionado a la salud, por el impacto del coronavirus, pero también por el impacto en personas que sufren de otras enfermedades o dolencias que también las han obligado a necesitar citas médicas y han encontrado dificultades.

No solamente muchos afiliados tienen dificultades para acceder a atención médica, sino que también las obras sociales han aumentado sus precios.

En plena pandemia, el crecimiento en el número de denuncias ante la Justicia Federal de San Francisco puso en la mira en la atención de las empresas de medicina prepaga.

El defensor público federal Esteban Losada aseguró que las obras sociales "encabezan el listado de quejas" presentadas en la repartición a su cargo como consecuencia del incumplimiento en que incurren estas empresas para con sus clientes.

En diálogo con  LA VOZ DE SAN JUSTO, el funcionario explicó que estas situaciones "se dan todo el tiempo" ya que "hemos tenido reclamos de todo tipo" mientras que los más comunes suelen ser "los relacionados con la negativa a brindar algún tipo de cobertura".

"Muchas empresas se amparan en la pandemia, los protocolos y muchas otras excusas", señaló Losada para luego agregar que "en realidad no hay" normas que permitan a las obras sociales ampararse para justificar el rechazo en la cobertura de las prestaciones porque estamos en una emergencia sanitaria. 

"Ya no tienen excusas"

Losada informó que durante el período de aislamiento "hemos recibido a personas que querían hacerse un tratamiento o una práctica médica específica y la obra social a la que pertenecían les decía que no podían efectuar la cobertura porque estábamos en cuarentena".

"Esta es una de las excusas más utilizadas por las prepagas" al momento de rechazar una cobertura, según indicó Losada. Y recordó que el propio Estado Nacional "había inyectado mucho dinero en las obras sociales que de esa manera ya no tienen excusas para postergar las coberturas pero sin embargo, esto antes pasaba igual sin entender las razones de ello".

Días atrás, el Gobierno nacional anunció la entrega de $ 821,8 millones a las obras sociales para compensar, de manera excepcional, las caídas en las recaudaciones de junio respecto de marzo último que hayan tenido los agentes del seguro de salud en el marco de la pandemia.

La compensación alcanza a 97 obras sociales sindicales, a través de un apoyo financiero de excepción.

Esta decisión se adoptó para garantizar el adecuado funcionamiento de los servicios de salud durante la vigencia de la pandemia de covid, "así como el pago en tiempo y forma a los prestadores, indispensables para la continuidad de la atención de los beneficiarios".

El monto del apoyo financiero establecido es abonado con recursos del Fondo de Emergencia y Asistencia, afectados al Programa de Asistencia Financiera para el Fortalecimiento Institucional y Mejoramiento de la Calidad Prestacional de los Agentes del Seguro de Salud.

El defensor federal describió que la primera etapa del reclamo de cualquier afiliado "empieza con una visita a la obra social donde plantea su problema. Ante la negativa de conseguir una respuesta, muchos deciden acudir a nuestro asesoramiento -en la Defensoría Pública Oficial ante el Juzgado Federal, sita en calle Cabrera Cabrera 2182-, para formalizar el reclamo y dejar sentado un precedente extrajudicial".

Ante la intervención en la Justicia, Losada explicó que "muchas obras sociales no quieren ir a juicio y al ver la Defensoría Pública atrás las hacen ceder. Si todo sigue igual hacia una acción judicial, muchas veces se promueven amparos u otras acciones de acuerdo a lo que corresponda".

Los trámites que las empresas de medicina prepaga y obras sociales eluden con mayor frecuencia "son los más costosos", dijo Losada y trazó una diferencia: en el caso de las obras sociales "no existen los planes de salud porque allí el afiliado cuenta con un programa de prestaciones idéntico para todos ya que allí rige el principio de la solidaridad".

Pese al poco uso, hay más quejas

La imposibilidad de realizarse numerosos estudios y consultas al principio de la cuarentena y el temor al contagio luego, provocó entre otras razones que menos de un 20% de los afiliados a coberturas de salud privada utilizaran sus servicios, según estadísticas nacionales.

Sin embargo, la disminución en el uso de la prestación no frenó los reclamos, por el contrario, crecieron.

El funcionario reconoció que el coronavirus "incrementó" el número de demanda de afiliados a las obras sociales por determinados incumplimientos de estas empresas porque "muchas empezaron a utilizar el argumento de que no se puede prestar determinado servicio porque está la pandemia, etc".

Las causas

El principal motivo de reclamos en las obras sociales es la negativa o falta de cobertura total de la prestación comprometida, un problema que muchas personas han tenido o tienen actualmente en este contexto de pandemia.

La falta de información relevante es la segunda causa de reclamos. Se trata de la sección de información al consumidor y protección de su salud de la ley de defensa de los consumidores.

En tercer lugar se encuentra el cumplimiento parcial o defectuoso de la prestación médica o de cobertura de la medicación prescripta. Está claro que implica que la obra social no cumplió con los servicios que la persona había contratado.

La falta de procesamiento de la baja del servicio es el cuarto ítem de la lista. Aunque es más frecuente en las empresas de telefonía móvil o de cualquier tipo de servicio contratado, también sucede en las compañías de salud.

Otro de los conflictos es el aumento de cuota no autorizado o no notificado con la anticipación debida. El débito de servicios no solicitados también es causa de reclamo, aunque en menor medida.